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参加者氏名 (必須)

所属(必須)
—以下から選択してください—医師・歯科医師コ・メディカル、コ・デンタル家族・その他

メールアドレス (必須)

電話番号(必須)　　　　

医院名（医師、歯科医師、コ・メディカル、コ・デンタルの方はご記入ください）

参加日程(必須)
11日のみ12日のみ両日

参加項目の確認　(複数選択可・必須)
11日記念講演会11日レセプション（交流会）12日分科会12日昼食12日シンポジウム

注意事項(必須)
※参加費は、参加日数にかかわらず、医師・歯科医師9000円、コ・メディカル、コ・デンタル1000円、家族・一般は
　　無料です。参加費は、当日受付にてお支払いください。
※11日のレセプション、12日の昼食を希望される方は、当日受付にて費用をお支払いください。
　（レセプション：12000円、昼食：2000円）
※レセプション、昼食を10月2日（金）以降にキャンセルされた場合は、キャンセル料が発生　　　　　　　　
　　します。予めご了承ください。（キャンセル料は上記と同額）
※なお、当会の会員医師・歯科医師のご参加につきましては、参加費のみ当会にて負担いたします。
　（交通費やレセプション、昼食の費用は各自ご負担ください）ただし、フォーラム参加後に協会へ参加報告書を提出　　いただくことを条件とさせていただきます。予めご了承ください。（詳細は別途ご連絡いたします）
注意事項を確認・了承した

　その他連絡事項